お申込み

お申込み者情報

※スペースは含めず入力して下さい。


※スペースは含めず入力して下さい。

性別
生年月日
都道府県
お支払方法
 

※お支払いできない場合は下記のメールアドレスに連絡ください。

info@kouza.japan-fasting.or.jp

お支払金額 140,800円(税込)

※LINEをされていない方は「無し」とご入力下さい。

※ご紹介者がいらっしゃる場合は、ご入力下さい。